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申请医疗事故鉴定书
一、医疗事故鉴定申请书
申请人:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。
被申请人:单位名称,地址,联系电话。
法定代表人:姓名,职务。
申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由 ××××年×月×日,申请人到被申请人处就诊,因____ 此致 ×××卫生局申请人:×××××年××月××日